KLINIKA ZA INFEKTIVNE BOLESTI „Dr. Fran Mihaljević“
Mirogojska 8, 10000 Zagreb

Referentni centar za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa Ministarstva zdravstva 

Preporuke za liječenje hepatitisa C
 

Indikacije za liječenje

Prema preporukama EASL-a i SZO sve do sada neliječene ili neuspješno liječene pacijente s kroničnim hepatitisom C, koji žele biti liječeni i koji nemaju kontraindikacija za liječenje, treba razmotriti za liječenje. No, budući da nije moguće liječiti svakog pacijenta unutar sljedeće godine dana, potrebno je odrediti skupine s prioritetom i prema nacionalnim mogućnostima.

(*Na prijedlog Bolničkog povjerenstva za lijekove, bolesnicima će protokol i trajanje liječenja lijekom za liječenje kroničnog hepatitisa C, a koji će biti financiran od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz sredstava namijenjenih za primjenu posebno skupih lijekova, odobravati Stručno povjerenstvo HZZO-a, sukladno smjernici navedenoj u Osnovnoj listi lijekova.“)

Prioritet u liječenju određuje se prema stadiju fibroze, riziku progresije prema  uznapredovaloj bolesti, prisutnosti ekstrahepatalnih manifestacija i komorbiditeta.

Indikacije za liječenje kroničnog hepatitisa C u 2018. god: koga i kada liječiti?

Liječenje je indicirano:

  • svi neliječeni i liječeni pacijenti s kompenziranom ili dekompenziranom bolesti jetre

Prednost u liječenju imaju:

  • pacijenti sa značajnom fibrozom (F3 po Metaviru) ili cirozom (F4), uključujući dekompenziranu cirozu
  • pacijenti s HBV ili HIV koinfekcijom
  • pacijenti s indikacijom za transplantaciju jetre
  • pacijenti s povratnom HCV infekcijom nakon transplantacije jetre
  • pacijenti s HCV infekcijom prije i nakon transplantacije solidnih organa
  • pacijenti s klinički značajnim ekstrahepatalnim manifestacijama infekcije

Liječenje je opravdano:

  • pacijenti s umjerenom fibrozom (F2 po Metaviru)
  • pacijenti s dugim trajanjem bolesti (>20 godina), bez obzira na stadij fibroze
  • pacijenti s rizikom prijenosa HCV infekcije (žene generativne dobi koji žele trudnoću, pacijenti na hemodijalizi i druge visokorizične situacije)

Liječenje se može odgoditi:

  • pacijenti bez ili s blagom bolešću (F0-F1 po Metaviru) i bez ekstrahepatalnih manifestacija

Liječenje se ne preporučuje:

  • pacijenti s očekivanim ograničenim životnim vijekom zbog drugog komorbiditeta


Odobreni lijekovi za liječenje HCV u Europskoj Uniji 2018. godine

Lijek

Oblik

Doziranje dnevno

PegIFN-α2a

Otopina za injekciju 180 µg (135, 90)

1 injekcija u dozi od 180 µg s.c. tjedno (redukcija doze u slučaju nuspojava na 135 ili 90 µg)

Ribavirin

200 mg kapsule

2,0,3 kapsule (tjel. težina <75 kg)

3,0,3 kapsule (tjel. težina >75 kg)

Sofosbuvir

400 mg tablete

1 tableta

Voksilaprevir

100 mg u kombinaciji sa 400 mg sofosbuvira + 100 mg velpatasvira

1 tableta

Daklatasvir

30 ili 60 mg tablete

1 tableta

Sofosbuvir/ledipasvir

400 mg sofosbuvir + 90 mg ledipasvir tablete

1 tableta

Paritaprevir/ombitasvir/ritonavir

75 mg paritaprevir + 12.5 mg ombitasvir + 50 mg ritonavir tablete

2 tablete

Dasabuvir

250 mg tablete

1,0,1 tableta

Grazoprevir/elbasvir

100 mg gazoprevira + 50 mg elbasvira tablete

1 tableta

Sofosbuvir/velpatasvir

400 mg sofosbuvira + 100 mg velpatasvira tablete

1 tableta

Glekaprevir/pibrentasvir

100 mg glekaprevira + 40 mg pibrentasvira

3 tablete


Preporuke za liječenje

LIJEČENJE HCV GENOTIPA 1

- Naivni pacijenti s genotipom 1      

Naivni pacijenti s F1- F4 uključujući kompenziranu cirozu (Child Pugh A) liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:

2Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir 12 tjedana (samo za genotip 1b)
ili
3Sofosbuvir i ledipasvir 12 tjedana
ili
4Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana

- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti s genotipom 1 (pacijenti liječeni kombinacijom PegIFN-α +ribavirin +/- sofosbuvir, ili sofosbuvir + ribavirin)

Prethodno neuspješno liječeni pacijenti liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
2Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir 12 tjedana (samo za genotip 1b)
ili
3Sofosbuvir i ledipasvir 12 tjedana (samo za genotip 1b)
ili
4Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana

- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti inhibitorima proteaza (PegIFN-α +ribavirin s boceprevirom, telaprevirom ili simeprevirom) mogu se liječiti kombinacijom 3sofosbuvira i ledipasvira ili kombinacijom 5sofosbuvira i velpatasvira 12 tjedana. Pacijenti se liječe sukladno prioritetima na stranici 1. 

LIJEČENJE HCV GENOTIPA 2

- Naivni pacijenti s F1 i F2 mogu se liječiti s PegIFN-α i ribavirinom1 kroz 24 tjedna.

- Naivni pacijenti s F3 i F4 kao i prethodno neuspješno liječeni pacijenti pegiliranim interferonom i ribavirinom, liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
5sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana (F4)

LIJEČENJE HCV GENOTIPA 3

- Naivni pacijenti s F1 i F2 mogu se liječiti PegIFN-α i ribavirinom1 24 tjedna

- Naivni pacijenti s F3 i F4 kao i prethodno neuspješno liječeni pacijenti pegiliranim interferonom i ribvirinom, liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
5sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana (F1 – F3)
ili
6glekaprevir i pibrentasvir 8 tjedana (F1 – F3) ili 12 tjedana (F4)

- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti dvojnom terapijom bez ciroze liječe se kombinacijom glekaprevira i pibrentasvira 12 tjedana, odnosno 16 tjedana ako imaju kompenziranu cirozu. 

LIJEČENJE  HCV  GENOTIPA 4

Naivni pacijenti s genotipom 4

- Naivni pacijenti s F1- F4 uključujući kompenziranu cirozu (Child Pugh A) liječe se kombinacijama lijekova bez interferona, sukladno prioritetima na stranici 1:
3Sofosbuvir i ledipasvir 12 tjedana
ili
4Grazoprevir i elbasvir 12 tjedana
ili
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana


- Prethodno neuspješno liječeni pacijenti s genotipom 4
(pacijenti liječeni kombinacijom PegIFN-α +ribavirin +/- sofosbuvir, ili sofosbuvir + ribavirin)

Prethodno neuspješno liječeni pacijenti liječe se kombinacijama lijekova bez interferona sukladno prioritetima na stranici 1:
5Sofosbuvir i velpatasvir 12 tjedana
ili
6Glekaprevir i pibrentasvir 8 ili 12 tjedana

LIJEČENJE PACIJENATA S DEKOMPENZIRNOM CIROZOM

Pacijenti s dekompenziranom cirozom bez hepatocelularnog karcinoma (MELD score <18-20) prije transplantacije liječe se:

  • pacijenti s genotipom 1 i 4 liječe se kombinacijom 3sofosbuvira i ledipasvira ili 5sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana
  • pacijenti s genotipom 2 i 3 liječe se kombinacijom 5sofosbuvira i velpatasvira uz ribavirin 12 tjedana

Pacijenti s kontraindikacijom za primjenu ribavirina liječe se gore navedenim kombinacijama lijekova bez ribavirina 24 tjedna.

Protokoli za primjenu pojedinih kombinacija lijekova:

Kombinacije s interferonom:

1PegIFN-α i ribavirin
PegIFN-α jednom tjedno s ribavirinom prema tjelesnoj težini (1000 ili 1200 mg dnevno u podijeljenim dozama) kroz 24 tjedna.


Kombinacije bez interferona:

2Ombitasvir, paritaprevir i ritonavir, dasabuvir
Kombinacija ombitasvira (12.5 mg), paritaprevira (75 mg) i ritonavira (50 mg) u jednoj tableti (dvije tablete dnevno ujutro) i dasabuvira (250 mg) u jednoj tableti (dva puta dnevno) kroz 12 tjedana, isključivo za pacijente s genotipom 1b.

3
Sofosbuvir i ledipasvir
Kombinacija sofosbuvira (400 mg) i ledipasvira (90 mg) u jednoj tableti primijenjenoj jednom dnevno kroz 12 tjedana. Terapija se ne preporučuje za prethodno liječene pacijente s genotipom 1a.

 4
Grazoprevir i elbasvir
Kombinacija grazoprevira (100 mg dnevno) i elbasvira (50 mg dnevno) u jednoj tableti primijenjenoj jednom dnevno kroz 12 tjedana. Terapija se ne preporučuje za pacijente s genotipovima 1a i 4 ukoliko imaju viremiju HCV RNK > 800 000 IU/ml.


5Sofosbuvir i velpatasvir
Kombinacija sofosbuvira (400 mg dnevno) i velpatasvira (100 mg dnevno) u jednoj tableti primijenjenoj jednom dnevno kroz 12 tjedana. Pacijenti s dekompenziranom cirozom liječe se kombinacijom sofosbuvira i velpatasvira uz dodatak ribavirina 12 tjedana (1000 ili 1200 mg ovisno o tjelesnoj težini u podijeljenim dozama), odnosno 24 tjedna ukoliko ne mogu uzimati ribavirin. Terapija ne preporučuje za pacijente s genotipom 3 i kompenziranom cirozom.


6
Glekaprevir i pibrentasvir
Kombinacija glekaprevira (100 mg dnevno) i pibrentasvira (40 mg dnevno) u jednoj tableti. Primjenjuje se u dozi od 3 tablete (300 mg/120 mg) jedanput na dan kroz 8 tjedana za pacijente bez ciroze ili 12 tjedana za pacijente s kompenziranom cirozom. U pacijenata s genotipom 3 i kompenziranom cirozom  koji su prethodno neuspješno liječeni kombinacijom peginterferon+ribavirin/±sofosbuvir, ili kombinacijom sofosbuvir+ribavirin liječenje traje 16 tjedana.

Procjena terapijske učinkovitosti
SVR (HCV RNK) određuje se 12 tjedana po završetku liječenja.


Praćenje viremije (HCV RNK) tijekom primjene kombinacija lijekova bez interferona:
Preporuča se određivanje HCV RNK u 4. tjednu, po završetku liječenja te 12 tjedana po završetku liječenja.
Preporuča se upotreba "real-time" PCR testa koji ima donju granicu detekcije ≤15 IU/ml seruma.

     

Procjena stadija fibroze prema nalazu fibroelastografije:

F1<7.0,

F2 ≥7.0<9.5;

F3≥9.5;

F4≥12.5

Pokazatelji ciroze: (dovoljan jedan od pokazatelja)

1. Biopsija: F4 (Metavir) ili F5/6 (Ishak)

2. Fibroleastografija ≥12.5 kPa u 2 navrata

3. APRI≥2 u najmanje 2 navrata

4. Prisutnost portalne hipertenzije (varikoziteti ili ascites)



REFERENCE

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol 2018 Apr 9. pii: S0168-8278(18)31968-8.

2. AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis. July 6, 2016.

3. World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 2014. 

4. Miller M H, Agarwal K, Austin A; Brown A, Barclay ST, Dundas P, et al. 2014 UK Consensus Guidelines — Hepatitis C Management and Direct-acting Anti-viral Therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(12):1363-1375. 

5. Andriulli A, Di Marco V, Margaglione M, Ippolito AM, Fattovich G, Smedile A, et al. Identification of naïve HCV-1 patients with chronic hepatitis who may benefit from dual therapy with peg-interferon and ribavirin. J Hepatol. 2014 Jan;60(1):16-21. 

6. Federico A, Masarone M, Romano M, Dallio M, Rosato V, Persico M. Rapid Virological Response Represents the Highest Prediction Factor of Response to AntiviralTreatment in HCV-Related Chronic Hepatitis: a Multicenter Retrospective Study. Hepat Mon. 2015 Jun 23;15(6):e18640. 

7. Manns, M., Marcellin, P., Poordad, F., de Araujo, E.S., Buti, M., Horsmans, Y. et al. Simeprevir with pegylated interferon alfa 2a or 2b plus ribavirin in treatment-naive patients with chronic hepatitis C virus genotype 1 infection (QUEST-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2014;384:414-426.

8. Afdhal, N., Zeuzem, S., Kwo, P., Chojkier, M., Gitlin, N., Puoti, M. et al. Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2014;370:1889-1898. 

9. Afdhal, N., Reddy, K.R., Nelson, D.R., Lawitz, E., Gordon, S.C., Schiff, E. et al. Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2014;370: 1483-1493.

10. Bourlire, M., Sulkowski, M.S., Omata, M., Zeuzem, S., Feld, J.J., Lawitz, E. et al. An integrated safety and efficacy analysis of >500 patients with compensated cirrhosis treated with ledipasvir/sofosbuvir with or without ribavirin. Hepatology 2014;60:239A.

11. Feld, J.J., Kowdley, K.V., Coakley, E., Sigal, S., Nelson, D.R., Crawford, D. et al. Treatment of HCV with ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin. N Engl J Med 2014;370: 1594-1603. 

12. Ferenci, P., Bernstein, D., Lalezari, J., Cohen, D., Luo, Y., Cooper, C. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV. N Engl J Med 2014;370:1983-1992. 

13. Wyles, D.L., Sulkowski, M.S., Eron, J.J., Trinh, R., Lalezari, J., Slim, J. et al. TURQUOISE-I: 94% SVR12 in HCV/HIV-1 coinfected patients treated with ABT-450/r/ombitasvir, dasabuvir and ribavirin. Hepatology 2014;60:1136A. 

14. Poordad, F., Hezode, C., Trinh, R., Kowdley, K.V., Zeuzem, S., Agarwal, K. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis. N Engl J Med 2014;370:1973-1982. 

Preuzimite preporuke u pdf formatu OVDJE
 

Objavljeno: 6. lipnja 2018.